第３条（目的）
本会は尊厳死についての調査、研究ならびにその思想の普及をはかることを目的とする。
第４条（事業）
本会は前項の目的達成のため次の事業を行う。
「尊厳死の宣言書」（リビングウィル）の登録、保管、証明。
講演会、研究会の開催。
会報の発行。
尊厳死に関する論説、資料の出版。
尊厳死の法制化運動の推進。
国際尊厳死運動及び人権運動との連繋。
其の他目的達成に必要な事業。
■尊厳死の宣言書（リビング・ウィル Living Will）
協会記入欄
登録番号
年月日 年 月 日
私は、私の傷病が不治であり、且つ死が迫っている場合に備えて、私の家族、縁者ならびに私の医療に携わっている方々に次の要望を宣言いたします。
この宣言書は、私の精神が健全な状態にある時に書いたものであります。
従って私の精神が健全な状態にある時に私自身が破棄するか、又は撤回する旨の文書を作成しない限り有効であります。
(1)私の傷病が、現在の医学では不治の状態であり、既に死期が迫っていると診断された場合には徒に死期を引き延ばすための延命措置は一切おことわりいたします。
(2)但しこの場合、私の苦痛を和らげる処置は最大限に実施して下さい。そのため、たとえば麻薬などの副作用で死ぬ時期が早まったとしても、一向にかまいません。
(3)私が数カ月以上に渉って、いわゆる植物状態に陥った時は、一切の生命維持措置をとりやめて下さい。
以上、私の宣言による要望を忠実に果たしてくださった方々に深く感謝申し上げるとともに、その方々が私の要望に従って下さった行為一切の責任は私自身にあることを附記いたします。
年 月 日
自署
フリガナ
印 明治 大正 昭和 年 月 日生
氏名
住所 □□□−□□
「尊厳死の宣言書」の登録について
この書類は一通つくって協会に送る。協会は登録番号を附して其の一通を保管し、コピーの二通を返送する。一通は本人が所持し、一通は最近親者（配偶者、親、子、後見人）が所持する。尊厳死の宣言書は、必要が生じたときに医師に提示して下さい。
万一、主治医が理解されない場合は、あなたの会員登録番号と主治医の住所氏名をお知らせ下さい。当協会から主治医にご理解をお願いいたします。
〒113 東京都文京区本郷2-29-1 渡辺ビル202 電話 03-3818-6563
日本尊厳死協会
入会申込書
フリガナ
男・女 職業 （現・元）
生年 月 日 明治・大正・昭和 年 月 日生
氏名
住所 □□□−□□
ＴＥＬ − −
入会したく○をつけた種類に会費をそえて申し込みます。
１．正会員 年会費３千円（ご夫婦で入会される場合 年会費 ２人分４千円）
２．終身会員 会 費10万円（ご夫婦の場合15万円）
会員カードの交付、「尊厳死の宣言書」登録、会報（年４回）配布、研究会出
席自由。
日本尊厳死協会 会長殿
※ご夫婦で入会される場合は、各自別用紙で署名願います。
ご入会手続きは、本部（〒113 東京都文京区本郷２丁目29-1 渡辺ビル202）
電話 03（3818）6563 宛ご提出下さい。
送金は 郵便振替口座 東京 3-16468番で郵便局からお送り下さい。
